메디케어는 엘리 릴리의 비만 치료제인 제프바운드(Zepbound)를 폐쇄성 수면 무호흡증(obstructive sleep apnea)에 대해 보장할 수 있게 되었다고 CNBC가 확인했다. 이로 인해 제프바운드에 대한 접근성이 확대될 전망이다. 현재 제프바운드는 메디케어 및 많은 보험사에서 비만 치료제로는 보장되지 않고 있으며, 그럼에도 불구하고 보험 적용 전 약 1,000달러의 가격에도 불구하고 수요가 급증하고 있는 상황이다.
메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 대변인은 “현재 메디케어 파트 D 및 메디케이드 적용 규칙이 제프바운드에도 적용된다”고 언급했다. 메디케어 파트 D 계획은 비만 치료제가 FDA에 의해 승인된 추가적인 의학적 용도로 사용될 경우에만 보장할 수 있다고 덧붙였다. 이 대변인은 또한, 의사가 특정 용도로 사용하고 있다는 것을 보장하기 위해 의료 제공자가 보험사로부터 사전 승인을 받아야 하는 절차인 사전 승인(prior authorization)을 메디케어 파트 D 계획에서 고려할 수 있다고 말했다.
제프바운드는 2023년 12월 20일 미국 식품의약청(FDA)으로부터 비만 및 중등도에서 중증에 이르는 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에 대한 치료제로 승인받았다. 이는 해당 질환에 시달리는 약 2천만 명에게 제프바운드가 첫 번째 약물 치료제가 되는 것을 의미한다. 메디케어 파트 D는 또한 노바 노르디스크의 비만 치료제인 웨고비(Wegovy)가 심혈관 위험 저하와 같은 다른 의학적 용도로 승인된 경우에도 보장을 허용하고 있다. 이 두 개의 비만 치료제의 당뇨병 버전인 오젬픽(Ozempic)과 무옌자로(Mounjaro)는 메디케어와 대부분의 보험사가 보장하고 있다.
노바 노르디스크와 엘리 릴리는 각각 자사의 비만 치료제를 지방간 질환, 만성 신장 질환, 수면 무호흡증 등의 치료제로 연구하고 있으며, 이러한 용도로 보장받기 위해서는 후속 연구 결과를 제출하고 FDA 승인을 받아야 한다. 한편, 주 메디케이드에서 제프바운드 및 기타 비만 치료제의 보장은 처방 받은 질환 및 제조업자가 특정 메디케이드 약물 리베이트 계약을 체결했는지에 따라 결정된다고 대변인은 설명했다. 이 계약에 따라 제조업체는 메디케이드 보장을 위해 주 정부에 리베이트를 제공하게 되며, 주 정부는 이를 연방 정부와 공유하게 된다.
주 메디케이드 프로그램에서는 제프바운드가 OSA 치료를 위해 처방된 경우 보장을 받아야 하며, 엘리 릴리가 메디케이드 약물 리베이트 계약에 서명했을 경우에 한한다. 그러나 제프바운드가 비만 치료를 목적으로 처방될 경우 주 메디케이드 프로그램에서 반드시 보장할 의무는 없다. 바이든 행정부는 11월 비만 환자에 대한 비만 치료제의 메디케이드 및 메디케어 보장을 허용하는 규정을 제안했으며, 이로 인해 수백만 명이 주간 주사제에 접근할 수 있게 될 것으로 보인다. 하지만 이 규정은 향후 10년간 납세자에게 최대 350억 달러의 비용을 초래할 수 있다.
이 규정의 시행 여부는 트럼프 당선자 행정부에서 추진될지는 불확실하다.
