미국의 주요 건강 보험사들이 의료 서비스 승인 절차인 사전 승인 제도를 속도감 있게 간소화하기로 자발적으로 합의했다고 발표했다. 사전 승인은 의료 제공자가 특정 서비스나 치료를 시행하기 전, 환자의 보험사로부터 승인을 받아야 하는 절차로, 이 과정은 환자와 제공자에게 큰 고통을 줄 수 있는 주요 이슈로 지적되어 왔다.
이러한 사전 승인은 환자가 필요로 하는 의료 서비스를 받는 데 있어 지연이나 거부를 초래할 수도 있으며, 이는 의사의 직무에 대한 부담으로 이어져 의사 소진 현상을 가중시킨다. 따라서 CVS 헬스, 유나이티드헬스케어, 시그나, 휴마나, 엘리벤트스 헬스, 블루 크로스 블루 쉬드와 같은 큰 보험사 산하의 여러 건강 계획들이 환자를 보다 신속하게 서비스와 연결하기 위한 일련의 조치를 취하기로 했다. 이 조치들은 상업 보험과 특정 메디케어 및 메디케이드 계획 전반에 걸쳐 시행될 예정이며, 이는 무려 2억 5,700만 미국인에게 혜택을 주게 된다.
이번 결정은 유나이티드헬스케어의 최고 경영자인 브라이언 톰슨의 비극적인 사망 이후, 미국 건강 보험 산업이 겪었던 강력한 대중의 반발에 대한 대응으로 이루어졌다. 보험사들은 사전 승인 절차를 간소화하기 위한 사전 작업을 이미 진행해 온 바 있다. 그중 하나로, 보험사들은 2027년 시작부터 전자 사전 승인 요청을 제출하기 위한 공통 기준을 설정하기로 했다. 이 시점까지 최소 80%의 전자 사전 승인이 필요한 임상 문서와 함께 실시간으로 응답될 수 있도록 한다는 목표다. 이를 통해 허가 절차가 간소화되고, 여전히 수작업으로 종이로 요청서를 제출하는 의료 기관의 작업이 경감될 것으로 기대된다.
개별 보험사들은 2026년까지 사전 승인 요청이 필요한 청구의 유형을 줄이기로 계획하고 있다. 아메리칸 아카데미 오브 패밀리 프랙티션즈의 CEO인 숀 마틴은 이러한 변화가 환자 치료에 있어 의미 있게 지속적인 개선을 이루는 데 기여할 것이라고 밝혔다.
사전 승인은 무엇보다 재정적 측면에서도 보험사가 환자의 필요에 부합한 의료 서비스를 관리하기 위한 필수적인 과정이라 할 수 있다. 하지만, 이 같은 절차는 실제로 환자에게 필요한 치료가 지연되거나 불필요한 행정적 부담을 초래하는 부작용도 일으켰다. 이번 합의를 통해 보험사들은 보다 효율적이고 실용적인 방식으로 환자가 필요한 치료를 받을 수 있도록 지원하게 될 것이라는 기대가 크다.
